Vigilancia activa de cáncer de tiroides
Aunque la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado en el mundo, la tasa de mortalidad permanece constante en alrededor de 0,5 por 100.000 habitantes. Esto se ha atribuido al fuerte incremento en el hallazgo incidental de microcarcinomas papilares tiroideos: una variante del subtipo más frecuente de tumor tiroideo maligno bien diferenciado (carcinoma papilar de tiroides) cuyo diámetro es ≤1 cm y que suele tener una tasa de crecimiento lento y un curso indolente.
“Se detectan cada vez más porque hay un uso indiscriminado de ecografías de tiroides por distintos especialistas, por ejemplo, en clínica médica, ginecología y dermatología, pero hasta 30 % de la población podría tener un microcarcinoma papilar tiroideo y no lo sabe. Y no cambia la sobrevida que una persona tenga un carcinoma papilar de 8 mm o que no lo tenga”, detalló para Medscape en español el Dr. Fabián Pitoia, jefe de la Sección Tiroides del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (UBA), en Argentina, y expresidente de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.
En 1993, el Dr. Akira Miyauchi y su equipo, en el Kuma Hospital en Kobe, Japón, iniciaron el primer ensayo clínico en el mundo de vigilancia activa en microcarcinomas papilares de tiroides, incluyendo visitas de las y los pacientes a una clínica ambulatoria una o dos veces al año para realizar exámenes de sangre y ecografías con el objeto de determinar cualquier cambio en el tamaño del tumor y evaluar cualquier formación de ganglios linfáticos sospechosos. Desde entonces, más de 3.000 pacientes en ese centro adoptaron esa modalidad de seguimiento, con tasas documentadas de agrandamiento de la glándula (≥3 mm) que en la última evaluación llegan a 5, 10 y 15 años de 3,0 %, 5,5 % y 6,2 %, respectivamente y apenas alrededor de 1 % de metástasis en ganglios linfáticos. Resultados positivos de esta estrategia también se verificaron en Japón, Estados Unidos, Italia, Corea del Sur y Colombia. Guías como la de la Japan Association of Endocrine Surgeons (JAES) y otras de países como Estados Unidos, Italia, Polonia, Francia y Brasil proponen este enfoque como alternativa de manejo.
Sin embargo, en Latinoamérica hay resistencia a implementar de modo más extendido la vigilancia activa, señaló el Dr. Pitoia, cuyo hospital en Buenos Aires comenzó a ofrecer esa modalidad en 2014: “Solo 25 % de los [150] pacientes a los cuales se les ofreció esta alternativa la aceptaron y 10 % de quienes la aceptaron finalmente terminaron moviéndose hacia la cirugía, principalmente como consecuencia de la ansiedad relacionada con esta modalidad”, resumió en la Revista delHospital Italiano de Buenos Aires. Desafortunadamente, la mayoría de quienes optaron por la cirugía fueron tratados con tiroidectomía total en lugar de lobectomía y presentaron “alta frecuencia de efectos adversos que podrían haberse evitado con la conducta de vigilancia activa”, además de que los costos se multiplican de tres a cuatro veces.
Para el Dr. Pitoia, hay un aspecto crítico en la personalidad que influye en la aceptación o no de esta conducta expectante: las y los “maximalistas” quieren resolver su enfermedad de manera expeditiva, por lo cual preferirán la cirugía o la ablación por radiofrecuencia. Son quienes más rápido abandonan la vigilancia activa “porque no soportan el estrés de la vigilancia en los primeros dos años. Tienen el pensamiento recurrente de que tienen un cáncer y que deberían sacárselo de encima”, describió el endocrinólogo. En el otro extremo están las y los “minimalistas”, muy reticentes a cualquier intervención invasiva y que “llegan a la consulta buscando la no agresión al cuerpo”.
También hay maximalistas y minimalistas en la comunidad médica, afirmó el Dr. Pitoia. “Pero el mayor problema [entre profesionales] es la convicción íntima resistente a la evidencia, la idea de que un riesgo eventual es mucho mayor del real. En 30 años de vigilancia activa, por ejemplo, solo hubo 2 de 3.000 pacientes en los que el tumor tiroideo hizo metástasis en pulmón”, afirmó.
